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腹主动脉瘤破裂的诊治*况

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· 讲座与综述 ·

腹主动脉瘤破裂的诊治*况
卢晓裕 综述 杜嘉林 吴泽宇 审校 随着医学的发展,择期腹主动脉瘤的治疗己取得了令人满意的效果,但腹主动脉瘤破裂 ( )的救治却仍无重大突破。 *期资料表明,开腹治疗腹主动脉瘤破裂的 个月 ,腔内介入治疗手术死亡率也达 。 等 也调查发现即使在术后良好 内死亡率高达 的监护治疗下,腹主动脉瘤破裂患者 个月内的死亡率也高达 。 等 则通过对过去 年的资料统 计,表明住院腹主动脉破裂患者死亡率仍维持不变,手术死亡率达 ,住院总死亡率达 。 但也有学 者认为, * 年来, 的救治率没有提高主要是因为手术患者的年龄也随之增高 。 本文就*年来 的诊治作一综述。 一。准确快速的诊断 成功救治的首要条件是准确快速的诊断,对具有三联征 突发腹痛或腰背痛。休克。腹部搏动性 ( 包块)的老年患者,应高度怀疑,有选择性的行彩超。 等检查, 的诊断不难成立。 但有时需与消化性 溃疡穿孔。泌尿系结石等鉴别。 辅助检查仅适合于全身状态稳定的患者,且需在严密监护下进行。 其中,急诊 彩超可快速确诊腹主动脉瘤,但难以明确是否有破裂存在;腹部侧位 线片也可发现钙化的腹主动脉瘤壁, 但同样难以明确是否有破裂存在; 对 的诊断最为准确,且可为医生的治疗提供大量信息,但耗时 较长,易延误患者的救治。 对状态不稳定的患者,不能为明确诊断而延误手术,应立即送往手术室抢救。 目前 有资料表明,具有腹主动脉瘤破裂典型症状的患者只有 ,其初诊误诊率常达 。 所以应加强急诊医 师的临床培训,提高其对 的警惕,并选择有经验的手术医生进行诊治。 二。开腹手术治疗 从二十世纪中期开展开腹手术治疗择期腹主动脉瘤以来, 其手术死亡率己降至 以下。 而在治疗 上却没有重大突破,其原因与诊断不及时。病情发展迅速及医生缺乏经验和技巧有关。 术前准备:对确诊 的患者,需迅速做好术前准备,严密监测各项生命体征。 对于术前休克患者 血压的控制,目前均主张将收缩压控制在 左右。 因为动脉瘤破入后腹膜后,血压在一定范围内可 以维持*衡,如果盲目升压,有可能打破此*衡,使动脉瘤破入腹腔,加重出血。 同时需准备相应的手术器 材,如人造血管。 导尿管。血管阻断钳。*回收机等,并配好相应*制品。 有学者认为,对术前大量失 血。凝血功能异常的患者输注同型血小板及血浆有利于提高手术成功率,可明显改善患者术后凝血情况及预 防术后再次出血 ,但是否会促成术后血栓形成尚不明确。 同时,使用*回输可明显减少输血量,并降低相 关并发症 如输血反应。疾病传播。高钾血症等)的发生率。 ( 切口选择:大多数腹主动脉瘤破裂口均位于肾动脉以下 约占 ( ),所以多数开腹手术采用经剑突 下至耻骨联合腹正中切口。 此切口可迅速到达腹腔,了解腹腔内情况,迅速找出破裂口位置,并有效阻断主 动脉,控制出血。 而*年有学者认为:在腹主动脉瘤手术中应用经腹膜后入路,具有减少胃肠功能干扰。尽快 恢复进食。缩短监护及住院时间及减少疼痛等优点 ,但能否应用于 的治疗仍需进一步确定。 阻断方法:快速成功阻断*端瘤颈是手术成功的关键,阻断方法主要包括经胸降主动脉。经小网膜隔 肌下腹主动脉。经肾动脉下腹主动脉阻断。 肾动脉以上阻断时,需迅速分离好*端瘤颈并改在肾动脉以下阻 断,此过程需尽量控制在 之内,否则易造成缺血性多器官功能损伤。 术中结合应用 导尿管,在瘤 体*心端腹主动脉压迫阻断前提下,在肾下段腹主动脉前壁或在动脉瘤破裂口处开一小切口,将 导尿 管置入至腹主动脉*心端,并用肝素盐水膨起球囊,可有效地控制出血,提高救治率 ;也可于术前在有 线 导尿管至瘤体*心端,注入造影剂以膨胀球囊阻断血流,暂时控 情况下,自股动脉或锁骨下动脉置入
作者单位: 广州,广东省人民医院 广东省医学科学院

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制出血。 等 指出,尽量缩短手术时间,减少出血量及输血量,可明显提高患者救治率。 中仍占据主导位置,但其手术死亡率及术后并发症发生 由于医疗环境的限制,开腹治疗在治疗 率高,仍需对其进行不断的总结及改进,进一步降低手术死亡率。 三、腔内治疗 )在择期腹主动脉瘤中的应用越来越多,腔内治 *年来,腔内治疗 ( 疗也将成为治疗 的趋势。*期己有成功应用腔内治疗 的报道,其疗效令人鼓舞。相对开腹治疗 ,腔内治疗可有效降低手术死亡率,也可明显降低 个月内住院患者的死亡率,减少住院时间,其*期 疗效均较开腹手术治疗具有一定的优越性 , 。 甚至有学者建议将腔内治疗做为治疗 的标准术式 。 的应用仍不多, 原因包括手术要求条件高, 需要经验丰富的介入医生及放射科医 但目前腔内治疗在 生,并具备各种可选择使用的介入装置。并且, 的病情发展迅速,无法完善提供腔内治疗所需的详细临 床资料,此外,破裂的腹主动脉瘤通常较大、瘤颈较短、瘤颈与主动脉成角,真正能腔内介入治疗的病例并不 多,这些都制约着腔内治疗的开展。 等 通过对多篇报道进行总结认为,*年腔内治疗 的比例有所上升,治疗成功率达 ,而*期死亡率只有 。由于腔内治*诹菩Э隙ǎ醒д呓ㄒ椋越馄适屎霞把肺榷ǖ幕颊撸 只要及时准确的诊断、评估,结合腔内治疗, 的死亡率是可以降低的 。 同时也有学者指出,并非所有 的患者都适合腔内治疗, 与无症状动脉瘤相比,其瘤颈直径较大、长度短,适合腔内治疗的患者 占 ,而无症状的动脉瘤为 ;并认为,对比开放手术治疗 ,腔内治疗中长期效果并 例行腔内治疗腹主动脉瘤破裂患者,手术死亡率达 ,*均随访时 不比开放手术好,他们随访观察了 间 个月,发现 年及 年生存率分别为 及 ,死亡 例,原因尚未能明确 。 腔内治疗 术 后其瘤颈较择期治疗者明显扩大,其中远期疗效仍需多中心临床试验才能肯定。 同时,腔内治疗成功率和医 生经验技术水*密切相关。 只有不断积累腔内治疗经验,改进各种设备,才能进一步改善更多的 患者 腔内治疗的中、远期疗效,真正降低手术并发症及死亡率。 四、新的治疗方法 对 的治疗,上述方法均仍存在一定的局限性。 要想彻底改变 的救治现状,仍需寄望于新的 治疗方法的出现。如从病因上预防腹主动脉瘤的进展及破裂等。 认为,虽然目前在内科上没有一种能 有效控制动脉瘤增大的治疗方法,但在此领域上己有许多研究正在开展,同时内科治疗在降低手术风险及 术后治疗中仍具有重要作用。 对无症状小的腹主动脉瘤 ( )患者,长期服用基质金属蛋白酶抑制剂如强 力霉素等是安全可耐受的,其抑制腹主动脉瘤扩张的效果显著 。 五、术后患者的监护治疗及预后判断 患者术前常合并各种疾病,术后更容易合并多种并发症,包括心脑血管意外、肺栓塞、肾功能不 全、肠缺血、下肢动脉栓塞等,多数患者术后均须在重症监护病房治疗。 术后再出血、感染性休克、肾功能衰 竭及多器官功能不全等均是导致动脉瘤术后死亡率增加的重要因素 。 对术后患者,需注意加强监测,特别 是动脉血压、血常规、肝肾功能、血气分析、*⑿牡缤嫉龋⒂柚寡⒖刂聘腥尽*透析及其他支持治疗。 有些学者认为,对术后危重症患者可进行多器官功能衰竭评分,评分达一定标准后,可停止不必要的治疗 。 同时,也有必要对手术期间风险进行评估,对救治成功率小的患者,应停止不必要或过度的治疗。 国外有学 者认为,爱登堡破裂动脉瘤评分 ( )能准确评价手术期间风险 。 国 内也有类似报道,认为患者预后与下列因素有关: 高龄 ( 岁); 入院时患者收缩期血压过低 ( ); 术前患者血肌研水* ( ); 意识丧失; 术前血红蛋白降低 ( ); 术中*均收缩 期血压降低 ( ); 术中*损失量较大 ( ); 术中尿量较少 ( ); 术中输血量较多 ( ); 手术完成时患者体温 ;!肾动脉上方阻断及阻断时间等 。 但随着综合治疗水*的提高,也 # " 有对个别具备上述危重患者成功救治的例子,所以对术后个别危重症患者的评估及救治,仍需重新审视。 总 之,提高术后患者的综合治疗水*,是降低 围手术期死亡率及并发症发生率的重要措施。 六、破裂的预防 有必要对 进行破裂危险的精密评估,做到早期治疗,预防破裂发生。 认为, 危险

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因素包括瘤体大小、并发症、年龄、性别、解剖位置等。*期研究表明,认为瘤体直径 年的破裂发生率 ,直径 的为 ,直径! 为 ,而直径! 的半年内破裂发生率则高达 高达 。 因此,对无症状但有破裂风险、具备手术适应证的患者须及时进行积极治疗。 七、展望 随着对腹主动脉瘤病因及发病机制的了解,希望在内科上能采取更加积极有效的治疗,能有效预防腹 主动脉瘤的破裂甚至治愈腹主动脉瘤;在开放手术中则需积累更多更好的方法,建立一套规范有效的手术 腔内治疗适应证及中远期疗效;并探索其 方案;继续推广腔内治疗方法,并改善腔内治疗设备,提高 他行之有效的治疗方法;同时提高医护工作者对腹主动脉瘤破裂的认识,建立起具备丰富经验的救治队伍, 腹主动脉瘤破裂的救治才能取得进一步发展。
参 考 文 献

王军 朱易萍 对腹主动脉瘤破裂患者预防性输注血小板和血浆:对输血策略一项变化的评估 国际输血及*学杂志

舒畅 宫毅 李全明 等 球囊导尿管在腹主动脉瘤破裂手术救治中的应用 中华普通外科杂志

王深明 吕伟明 常光其 等 腹主动脉瘤破裂外科治疗的价值和预后判断 腹部外科

邹君杰 章希烯 孙蓬 等 腹主动脉瘤破裂的外科治疗 附 !

例报告 中国普通外科杂志

( 收稿日期:



( 本文编辑:姚亚捕)
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